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发布日期：2024-01-02 09:33    点击次数：190

神秘顾客公司_赛优市场调研 Basic Methods for Cochrane Systematic Review 中国循证医学中心 四川大学华西医学中心附一院临床流行病学教研室 李 静 秦 莉 刘 鸣 Chinese Evidence-based Medicine， Department of Clinical Epidemiology， The First University Hospital， West China Health Sciences Center， Sichuan UniversityJing Li， Li Qin， Ming Liu (四川大学华西病院临床流行病学教研室 中国循证医学/Cochrane中心 成王人 610041) 纲目：Cochrane系统评价是通过汇集、评价和合成日益增长的原始临床磋议适度，得出联系干扰措施的玄虚后果，为卫生决策和临床试验提供真实、可靠的左证。它接受了科学、明确、可重复的磋议方式以减少偏倚身分的影响，因此与传统综述不同。Cochrane系统评价终点适用于某一干扰措施的是非根据单个临床磋议适度难以笃定，或在临床应用经由中存在较大的各异时。而质料差的系统评价可能误导决策者和临床大夫。本文将先容Cochrane系统评价的基本方式，以守望对昂然进行系统评价的磋议东谈主员有所匡助。要津词：系统评价 Meta-分析 方式Abstract: Cochrane systematic reviews provide information about the effectiveness of interventions by identifying， appraising， and summarizing the results of otherwise unmanageable quantities of primary research in an effort to provide valid， reliable evidence for health decision-making and clinical practice. They differ from traditional reviews produced by "content experts" in that they use a replicable， scientific and transparent approach that seeks to minimize bias. They are particularly useful when there is uncertainty regarding the potential benefits or harm of an intervention and when there are variations in practice. Poor quality systematic reviews may mislead policy-makers and clinicians. This paper will introduce the basic methods of Cochrane systematic reviews in order to help those who are interested in conducting systematic review. Key words: systematic review Meta-analysis method系统评价（Systematic review）是根据某一具体的临床问题，接受系统、明确的方式汇集、遴荐和评估关联的临床原始磋议，筛选出及格者并从中索乞降分析数据，为疾病的诊治提供科学的依据。Meta－分析（Meta-analysis）是指接受统计方式，将多个独处、针对归并临床问题、不错合成的临床磋议玄虚起来进行定量分析。当今，外洋文件时时将系统评价与Meta-分析交叉使用，当系统评价接受了定量合成的方式对资料进行统计学处理时即称为Meta-分析。因此，系统评价不错接受Meta-分析（quantitative systematic review， 定量系统评价），也不错不接受Meta-分析（non-quantitative systematic review，定性系统评价）。系统评价或meta-分析磋议的内容可包括病因、会诊、治愈、预后、拒接、卫生经济和定性磋议（qualitative research）。Cochrane系统评价是1979年由英国著绅士行病学家Archie Cochrane（已故）当先忽视，其基本经由是以某一具体临床问题（如疾病的治愈、会诊）为基础，系统、全面地汇集全全国通盘已发表或未发表的临床磋议适度，接受临床流行病学严格评价文件的原则和方式，筛选出稳当质料循序的文件，进行定性或定量合成（Meta-analysis），去粗取精，去伪存真，得出玄虚可靠的论断。同期，跟着新的临床磋议的出现进行实时更新，随时提供最新的常识和信息当作伏击的决策依据，以创新临床医疗试验和教悔临床磋议的方针，最灵验地欺诈有限的卫生资源为东谈主类健康行状。当今，Cochrane系统评价主要磋议防治、康复方面干扰措施的疗效，会诊性磋议仅有一方式学组。具有严格、明确的方式并禁止更新是Cochrane系统评价的脾性。系统评价或meta-分析一方面或者通过对多个有争议或相互矛盾的微型临床磋议接受严格、系统的方式进行评价、分析和合成，治理纷争或忽视建议，为临床试验、医疗决策和今后的磋议导向；另一方面，要是进行系统评价或meta-分析的方式不允洽，也可能提供不正确的信息，形成误导。因此，系统评价的方式和体式的正确与否，对其适度和论断的真实性、可靠性起着决定性的作用。由于Cochrane系统评价具有严格、系统的磋议方式，且依期更新，本文将以Cochrane系统评价为例，简述其基本方式和体式。一、Cochrane系统评价的基本方式1． 成立题目、制订系统评价盘算推算书系统评价是为医疗试验和卫生决策提供科学依据，终点适用于某些干扰措施的是非根据单个临床磋议适度难以笃定，或在临床应用经由中存在较大的各异时。因此，系统评价的题目主要起头于临床医疗试验，波及疾病防治方面不愿定、有争论的伏击临床问题，以匡助临床大夫进行医疗决策。举例：在高危东谈主群中服用小剂量的阿斯匹林能否拒接心脑血管病的发生？抗凝剂治愈能否拒接缺血性腹黑病伴心房纤颤患者发生腹黑事件？静脉硫酸镁是否能裁汰急性心肌梗死患者的短期示寂率？为了幸免重复，在笃定进行某一临床问题的系统评价前，应进行全面、系统的检索，了解针对归并临床问题的系统评价或Meta－分析是否照旧存在或正在进行，要是有，其质料奈何？是否照旧过期？要是现存的系统评价或Meta－分析已过期或质料差，则可计议进行更新或再行再作念一个新的系统评价。系统评价治理的问题颇为专一，波及的磋议对象、想象决策以及治愈措施需相似或换取。因此，在成立题目时，应围绕磋议问题明确四个要素：（1）磋议对象的类型：所患疾病类型过头会诊循序、磋议东谈主群的特征和时局；（2）磋议的干扰措施或进行相比的措施；（3）主要磋议适度的类型包括通盘伏击的适度及严重的不良响应；（4）磋议的想象决策：如治愈性磋议主要遴荐就地对照试验，病因或危机身分磋议遴荐病例－对照磋议和部队磋议等。这些要素对教悔查寻、筛选和评价各个临床磋议，汇集、分析数据及证据注解适度的应用价值颠倒伏击，必须准确、通晓界说。举例："静脉硫酸镁（干扰措施）是否能裁汰急性心肌梗死患者（磋议对象）的短期示寂率（磋议适度）？---- 就地对照试验（想象决策）的系统评价"，这一问题就包括了上述四个要素。 系统评价的题目成立后，需要制订盘算推算书，内容包括系统评价的题目、布景资料、方针、检索文件的方式及政策、遴荐及格文件的循序、评价文件质料的方式、汇集和分析数据的方式等。原则上，系统评价磋议的问题必须在制订盘算推算书和汇集文件前笃定，以幸免作家根据原始文件的数据信息和适度更正系统评价的题目及内容，导致论断的偏倚。但由于系统评价是对现存文件资料的分析和总结，受原始文件的制约，要是不了解与题目关联的资料信息和内容则难以笃定一个好题目。因此，在进行系统评价的经由中要是要更正题目或评价的内容，必须明确回话原因及动机，并相应修改查寻文件和汇集文件的方式。 2．检索文件（locating studies）系统、全面地汇集通盘关联的文件资料是系统评价与证明性文件综述的伏击区别之一。为了幸免出书偏倚和言语偏倚，应围绕要治理的问题，按照盘算推算书中制订的检索政策（包括检索器具及每一检索器具的检索方式），接受多种渠谈和系统的检索方式。除发表的原著之外，还应汇集其它尚未发表的里面资料以及多语种的关联资料。除了欺诈文件检索的期刊器具及电子光盘检索器具（Medline、Embase、Scisearch、Registers of clinical trials）外，系统评价还强调通过与共事、各人和药厂筹办以得到未发表的文件资料如学术答复、会论说文集或毕业论文等；对已发表的著作，由Cochrane互助网的责任主谈主员接受狡计机检索和手工检索集中的方式查寻通盘的就地对照试验，设立了Cochrane试验注册库（Cochrane Controlled Trials Register， CCTR）和各专科评价小组试验注册库，既可弥补检索器具如MEDLINE等标志RCT不整个的问题，也有助于系统评价者快速、全面得到关联的原始文件资料。3．遴荐文件（selecting studies）遴荐文件是指根据预先拟定的纳入和舍弃循序，从汇集到的通盘文件中检出或者回话磋议问题的文件资料。因此，遴荐循序应根据成立的磋议问题及组成磋议问题的四要素即磋议对象、干扰措施、主要磋议适度和磋议的想象决策而制定。举例：静脉硫酸镁能否裁汰急性心肌梗死患者的近期示寂率？围绕这一临床问题，要是笃定磋议对象为急性心肌梗死患者，不计议梗死的部位、患者性别、年岁，干扰措施为静脉使用硫酸镁与劝慰剂相比，主要磋议适度为35天内的示寂率，想象决策为RCT，则所选临床磋议必须稳当上述条件，而口服硫酸镁或静脉硫酸镁与其它药物进行相比，适度为梗身后12个月的示寂率或者非RCT的文件资料均不可纳入。文件资料的遴荐应分三步进行（如图1所示）：（1）初筛：根据检索出的引文信息如题目和纲目筛除明显分歧格的文件，对折服或不可折服的文件应查出全文再进行筛选；（2）阅读全文：对可能及格的文件资料，应逐个阅读和分析，以笃定是否及格；（3）与作家筹办：一朝被舍弃的文件将不再请托，因此，因文中提供的信息不全面而不可笃定，或者有疑问和有分歧的文件应先纳入，通过与作家筹办得到联系信息后再决定弃取或在以后的遴荐经由中进一步评价。 图1 遴荐文件的基骨子式4．评价文件质料（assessment of study quality）评价文件的质料是指评估单个临床试验在想象、实施和分析经由中驻防或减少系统罪戾（偏倚）和就地罪戾的进程，以当作纳入原始文件的阈值、证据注解不同文件适度各异的原因、进行系统评价敏锐性分析和定量分析（Meta-分析）时予以文件不同权重值的依据。为此，关于入选的文件，需要应用临床流行病学/循证医学评价文件质料的原则和方式，进一步分析评价。文件的评价应包括三方面内容：（1）内在真实性（internal validity）：指磋议适度接近真值的进程，即受各式偏倚身分如遴荐偏倚、实施偏倚、失访偏倚和测量偏倚的影响情况；（2）外皮真实性（external validity或称generalizability）：指磋议适度是否不错应用于磋议对象除外的其它东谈主群，即适度的实用价值与实施应用的条件，主要与磋议对象的特征、磋议措施的实施方式和适度的遴荐循序密切关联；（3）影响适度证据注解的身分：如治愈性试验中药物的剂量、剂型、用药道路和疗程等身分。在进行系统评价的经由中，文件质料的评价强调对内在真实性的评估，等于否存在各式偏倚身分过头影响进程。偏倚主要起头于四个方面：（1）遴荐性偏倚（selection bias/allocation bias）：发生在遴荐和分拨磋议对象时，因就处所式的不完善形成组间基线不可比，新闻可夸大或舒缓干扰措施的疗效，可用果然的就处所式并对就地分拨决策进行完善的遮拦可幸免；（2）实施偏倚（performance bias）：发生在干扰措施的实施经由中，指除相比的措施外，向试验组和对照组磋议对象提供的其它措施不一样，标化治愈决策和对磋议对象及实施磋议措施者接受盲法可幸免；（3）随访偏倚（attrition bias）：指在试验的随访经由中，试验组或对照组因退出、失访、不屈治愈决策的东谈主数或情况不一样形成的系统各异，尽量得到失访者的信息和对失访的东谈主员接受允洽的统计学方式处理如意向分析法（intention to treat analysis）可减少影响；（4）测量偏倚（measurement bias/detection bias/ascertainment bias）：测量试验组和对照组适度的方式不一致所形成的系统各异，终点是磋议适度需要进行主不雅判断时，颐养、标化测量方式和对磋议对象及适度测量者实施盲法可幸免。评价文件质料的方式较多，可接受清单或一栏表（checklist， 即有好多条件，但不予以评分）和量表（scale，即有好多条件，每个条件均予以评分，但可予以换取或根据伏击性予以不同的权重）。于今已有9种清单和60余种量表用于评价就地对照试验，分辨有3－57个条件，需要花10－45分钟完成，由于这些评价方式易于受文件答复质料的影响，包括一些与内在真实性无关的信息且量表评分受主不雅身分制约，因此，Cochrane互助网不保举使用任何一种清单或量表，而是由评价者本东谈主或评价小组自行遴荐。但根据影响磋议质料的伏击身分，在评价时至少应包括以下几方面：是否为果然的就处所式？就地分拨决策是否完善遮拦？影响磋议适度的伏击身分在组间是否可比？是否对磋议对象、治愈决策实施者、磋议适度测量者接受盲法？是否有磋议对象失访、退出、不屈治愈决策并在分析时作允洽处理（意向分析法）？为了幸免遴荐文件和评价文件质料者的偏倚，不错计议一篇著作多东谈主或盲法遴荐和评价，也可接受专科与非专科东谈主员相团结的共同遴荐和评价的办法，对遴荐和评价文件中存在的成见分歧可通过共同臆测或请第三东谈主的方式进行治理。此外，应进行预试验，以摸索训诲，标化和颐养遴荐、评价方式。5．汇集数据根据制订的打听表和需要汇集的内容，收录联系的数据资料，其中包括：（1）一般资料：如评价的题目、评价者的姓名、原始文件编号和起头、评价的日历等；（2）磋议特征：如磋议的及格性、磋议对象的特征和磋议地点、文件的想象决策和质料、磋议措施的具体内容和实施方式、联系偏倚驻防措施、主要的试验适度等；（3）适度测量：如随访时辰、失访和退出情况、分类资料应汇集每组总东谈主数及各式事件发生率、瓦解资料应汇集每组磋议东谈主数、均数和循序差或循序误等。举例：在静脉硫酸镁是否能裁汰急性心肌梗死患者的短期示寂率的系统评价中，对每一个及格的临床试验应汇集：两组药物的称呼、剂量、疗程，用药与发病的圮绝时辰，不雅察疗程，两组的病例数、示寂数、发生严重点律失常、心力枯竭、低血压、心源性休克等的东谈主数。通盘的数据资料均要输入系统评价经管软件(Review manager，Revman)，以进行文件适度的分析和答复。6．分析资料和答复适度关于汇集的资料，可接受定性或定量的方式进行分析，以得到相应的适度。（1） 定性分析（non-quantitative synthesis）定性分析是接受形势的方式，将每个临床磋议的特征按磋议对象、干扰措施、磋议适度、磋议质料和想象方式等进行总结并排成表格，以便浏览纳入的磋议情况、磋议方式的严格性和不同磋议间的各异，盘算推算定量合成和适度证据注解，因此，定性分析是定量分析前必不可少的体式。（2） 定量分析（quantitative synthesis） 定量分析包括三个方面：Meta－分析、同质性检修和敏锐性分析。① Meta－分析：应根据资料的类型及评价方针遴荐效应量和统计方式。举例：关于分类变量，可遴荐比值比（odds ratio）、相对危机度（relative risk）、危机度差值（risk difference）和驻防一例事件发生需要治愈同类患者的东谈主数（nubmer needed to treat， NNT）等当作效应量默示合成适度；关于瓦解性变量，当适度测量接受换取度量衡单元时应遴荐加权均数差值（weighted mean difference），而当适度测量接受不同的度量衡单元如难熬评分在不同磋议中接受不同的量表时，则应遴荐标化的均数差值（standardized mean difference）。进行Meta－分析合成适度时，可遴荐固定效应模子（fixed effect model）或就地效应模子（random effect model）。Meta－分析的适度接受丛林图（forest plot）默示；② 同质性检修（homogeneity）：指对不同原始磋议之间适度的变异进程进行检修。要是检修适度有显贵性各异，应证据注解其可能的原因并计议进行适度合成是否允洽。笃定各磋议适度是否同质有两种方式：一是作图不雅察各磋议适度的效应值和实在区间是否有叠加，要是实在区间各异太大，则不适合将不同磋议的适度进行合成；另一种方式是进行同质性检修（c2检修），要是同质性检修有显贵性各异，则不宜将不同磋议的适度进行合成或遴荐就地效应模子合成适度；③ 敏锐性分析（sensitivity analysis）：指更正某些影响适度的伏击身分如纳入循序、磋议质料的各异、失访情况、统计方式（固定效应或就地效应模子）和效应量的遴荐（比值比或相对危机度）等，以不雅察合成适度和同质性是否发生变化，从而判断适度的踏实性和强度。7．证据注解系统评价的适度（臆测和论断）在证据注解系统评价时，必须基于磋议的适度，内容应包括：（1）系统评价的论证强度：取决于纳入磋议的想象决策和每个磋议的质料、是否存在伏击的方式学局限、合成适度的效应值大小和方针、是否存在剂量－效应关系等；（2）实施应用性：在笃定系统评价适度的应用价值时，当先应试虑干扰措施对患者的是非关系，其次应试虑纳入系统评价的磋议，其磋议对象是否与你的患者情况相似？是否存在生物学和社会文化布景、盲从性、基础危机度、病情等方面的各异；（3）对干扰措施的是非和用度进行卫生经济分析；（4）对医疗和磋议的真谛：系统评价的适度对临床大夫和卫生决策者的实用价值、对今后磋议的教悔真谛，方针在于匡助医务责任者和决策者进行正确的遴荐和应用、为进一步的磋议导向。8．更新系统评价系统评价的更新是指在系统评价发表以后，依期汇集新的原始磋议，按前述体式再行进行分析、评价，以实时更新和补充新的信息，使系统评价更完善。 二、 其它类型的系统评价系统评价自己只不外是一种磋议的方式学，并不仅限于就地对照试验或仅对治愈措施疗效进行系统评价。纳入系统评价的临床磋议不错是就地对照试验，也不错口舌就地的临床对照试验。会诊性试验、卫生经济学分析也可进行系统评价。另外，系统评价也可接受单个病东谈主的资料，也不错为前瞻性的。当今，由于根据就地对照试验所进行的系统评价在表面和方式学上较完善过头论证强度较高，是以联系就地对照试验或评估治愈措施疗效的系统评价较多，而其它类型的系统评价如会诊试验、病因学磋议、非就地试验等正在磋议之中。1． 接受单个病东谈主的资料进行meta－分析（meta-analysis using individual patient data）系统评价是对将多个磋议的适度玄虚在一谈进行分析、整理，其资料起头不错为：从发表的答复中索求，从临床试验的磋议者处汇集玄虚的资料适度如某事件发生率或某适度变量的均数和循序差，或者汇集单个病东谈主的资料（individual patient data，IPD）如每个患者的血压、血脂水平或者结局如生涯、示寂或是否发生某种并发症等。根据IPD进行系统评价较其他类型的评价需要更多时辰、资源和专科期间，但有好多的自制，如有才调进行生涯率和其他"time-to-event"分析、用时时笃定的亚组进行分析以检修和忽视假定、通过与试验者筹办可详备核查和反复矫正资料，以明确就地化和随访资料的质料、通过现存的病例纪录系统（诸如示寂登记）更新随访信息等。 基于IPD的系统评价其基本方式和体式同治愈性磋议的系统评价，相似要系统、全面地汇集通盘关联的、真实的磋议，对所得到的资料的质料应进行严格评价，资料的汇集不是每个磋议的玄虚适度，而是每个磋议对象的原始数据，分析时接受"意向分析"的原则，这么，系统偏倚和机遇的影响将会减至最少进程。2． 前瞻性的meta－分析（prospective meta－analysis，PMA）前瞻性的meta－分析是指，在临床磋议尚未完成前（适度未出来），系统、全面地检索、评价和笃定要纳入系统评价的关联磋议，待试验杀青后及格的磋议即可纳入分析，因此，前瞻性的meta－分析可克服回来性meta－分析的某些残障如：可汇集和分析单个病东谈主的资料，可进行"time-to-event"分析和亚组分析，可标化通盘临床试验的适度测量方式等。PMA的基骨子式雷同于其它的系统评价，但其得到的资料和信息更具劝服力。进行前瞻性的meta－分析时，如要保证检索的资料全面，需要有相应的方式或机构注册通盘正在进行和将要进行的临床试验，并要求各试验磋议东谈主员密切配合。1998年底Cochrane互助网成立了PMA方式学组，昂然进行PMA的磋议东谈主员可与该组筹办以注册题目和得到相应的匡助。参考文件：1． Clarke M， Oxman AD， editors. Cochrane Reviewers' Handbook 4.0[updated July 1999]. In: Review Manager (Revman) [Computer program]. Version 4.0. Oxford， England: The Cochrane Collaboration， 1999.2． Reviews and Dissemination (CRD). Undertaking Systematic Reviews of Research on Effectiveness. CRD's Guidance for Carrying Out or Commissioning Reviews. 2nd Edition. CRD Report No. 4. York: NHS Centre for Reviews and Dissemination， University of York， 2000.(本文选自中国循证医学杂志，2001；1（1）：34-38)

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